Н.Н. Подгорная,
ГОУВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова,
ГУ НИИ глазных болезней РАМН
Представления офтальмологов о патогенезе глауком кардинально изменились в течение последнего десятилетия /1/. Современная офтальмология больше не ставит знак равенства между понятиями "глаукома" и "повышение внутриглазного давления".
Глаукомы - это группа гетерогенных хронических заболеваний глаза, при которых основными клиническими проявлениями являются прогрессирующая глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) с типичными дефектами поля зрения и исходом в атрофию зрительного нерва. Частым симптомом (NB! но не обязательным и не постоянным!) может быть повышение внутриглазного давления. Отражением развивающейся ГОН является постепенное типичное сужение границ поля зрения, характерное побледнение с серым оттенком и формирование углубления в диске зрительного нерва (глаукоматозная экскавация). Заболевание приводит к необратимому снижению зрительных функций.
Распространенность
По данным ВОЗ (2004 г.), в мире страдают от глауком около 60 миллионов человек, среди них 6 миллионов слепых. Глаукомы занимают второе по частоте место среди причин неизлечимой слепоты в России (количество больных более 850 тысяч человек). После 40 лет в основном встречается первичная глаукома. Первичная глаукома развивается у лиц старше 35-40 лет, причем количество заболевших с возрастом увеличивается: примерно 0,1% в возрастной категории 40-45 лет, 1,5% в 50-60 лет 3% и более в 61-69 лет и уже 14,3% в возрасте старше 80 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Затруднение оттока жидкости приводит к повышению внутриглазного давления, а высокий уровень последнего является причиной ухудшения кровотока в сосудах глазного дна и вторичных дистрофических изменений сетчатки и зрительного нерва. Эти изменения могут возникнуть также и при нормальном внутриглазном давлении на фоне гипотонии в сосудах зрительного нерва (склероз сосудов в бассейне сонных артерий, системная артериальная гипотензия и др.). В последнем случае речь идет об индивидуально непереносимом уровне офтальмотонуса. Состояние угла передней камеры определяет форму заболевания: при открытоугольной глаукоме затруднение оттока жидкости из глаза обусловлено дистрофическими изменениями стенок и просвета шлеммова канала (60-70% случаев), а при закрытоугольной форме поступление водянистой влаги в шлеммов канал заблокировано корнем радужной оболочки или гониосинехиями (30% случаев). Постепенно развивающаяся глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва проявляется прогрессирующим сужением границ поля зрения преимущественно в верхне-носовом секторе. По степени приближения дефектной границы к точке фиксации (т.е. к центру поля зрения) определяют стадию заболевания; начальная (I), развитая (II) и далекозашедшая (III) стадии глаукомы предполагают наличие достаточно высокой остроты центрального зрения, в терминальной (IV) стадии уже атрофирован центральный папилло-макулярный пучок зрительного нерва, проводящий нервные импульсы от желтого пятна сетчатки, поэтому центральное зрение быстро и необратимо снижается до 0,2-0,1, а далее - до сотых, светоощущения с неправильной светопроекцией и, наконец, до нуля. Состояние внутриглазного давления (ВГД), измеренное апланационным тонометром Маклакова массой 10 г, может оцениваться как нормальное (а) - до 27 мм рт. ст., умеренно повышенное (в) - 28 -32 мм рт.ст. или высокое (с) - 33 мм рт. ст. и выше. Заболевание всегда двустороннее, однако сначала проявляется на одном глазу, и лишь через 1,5-2 года - на втором.
При нормотензивной глаукоме (ГНД - глаукоме низкого давления) развиваются глаукоматозная оптическая нейропатия с экскавацией диска зрительного нерва и типичными для глауком изменениями поля зрения; в то же время угол передней камеры открыт, ВГД остается в пределах нормы.
Клиническое течение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ)
хроническое, медленно прогрессирующее и в I-II стадиях обычно бессимптомное; в редких случаях заболевания лиц моложе 40 лет может наблюдаться раннее, не соответствующее возрасту развитие пресбиопии. Жалобы на периодически возникающее затуманивание зрения, появление радужных кругов вокруг источника света и тупые, распирающие боли в глазу, иррадиирующие в височную область соответствующей половины головы, встречаются не более чем у 15% пациентов. Внешне глаз не изменен, и лишь исследование периферического зрения в сочетании с измерением ВГД и офтальмоскопией (появление патологической экскавации диска зрительного нерва) позволяет установить правильный диагноз. Зачастую лишь резкое и, к сожалению, неизлечимое снижение зрения одного глаза побуждает пациента обратиться к офтальмологу; при обследовании обычно выявляют I—11 стадию заболевания парного глаза и в дальнейшем основные усилия врача направлены на сохранение зрительных функций последнего. Поэтому исключительно большое значение имеет активное раннее выявление глаукомы, в связи с чем всем лицам 40 лет и старше хотя бы 1 раз в 3 года необходимо контролировать уровень ВГД вне зависимости от повода обращения в поликлинику; при цифрах 26-27 мм рт. ст. пациенту показано диспансерное наблюдение окулиста с диагнозом "подозрение на глаукому" и углубленное обследование, предпочтительно в условиях глазного стационара. При наличии кровных родственников, больных первичной глаукомой, риск заболевания глаукомой повышается и регулярное измерение ВГД следует начинать уже с 37 лет.
Клиническое течение первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ)
характеризуется чередованием периодических обострений (подострый приступ), проявляющихся повышением ВГД до 30-40 мм рт. ст. в сочетании с типичными жалобами на кратковременное (до 10-15 минут) ощущение тумана и радужных кругов вокруг источника света перед пораженным глазом и покраснение последнего, боли в глазном яблоке и надбровий с иррадиацией в височную и лобную область соответствующей половины головы, и последующих ремиссий длительностью 1-2 месяца и более. Иногда болезнь начинается с острого приступа, при котором ВГД может достигать 40-60 мм рт. ст. и более, все вышеперечисленные жалобы выражены в большей степени, быстро присоединяется тошнота, многократная рвота, иррадиация болей в руку, соответствующую половину грудной клетки и даже живота. При осмотре отмечается расширение сосудов на поверхности глаза (застойная инъекция), диффузный отек роговицы с легким снижением её прозрачности (опалесценция), мелкая передняя камера и, самое главное, широкий ареактивный зрачок. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися покраснением глаза: конъюнктивитом, кератитом, иридоциклитом, а также с инфарктом миокарда (при левосторонней локализации) и острым пищевым отравлением. Длительность приступа достигает нескольких часов, и при неэффективности консервативного лечения в течение суток показано срочное хирургическое лечение -операция иридэктомии, в противном случае даже единственный приступ может привести к атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрения. Закрытоугольная глаукома чаще встречается у гиперметропов, особенно у женщин (66%) в возрасте около 60 лет. Непосредственной причиной приступа обычно является эмоциональное возбуждение, а также прием большого количества жидкости (более 1,5 л в день, или 0,5 л и более одномоментно), алкогольных напитков (особенно насыщенных углекислым газом - пиво, шампанское), длительная работа с наклоном головы (стирка, мытье полов, работа на приусадебном участке), расширение зрачка (прием некоторых медикаментов, обычно алкалоидов группы атропина - атропин, гастрофарм, аэрон), синтетических холинолитиков и ганглиоблокаторов, спазмолитиков и гипотензивных (нитросорбит, нитропентон, амилнитрит), антидепрессантов (мелипрамин, триптизол), транквилизаторов (амизил, циклодол ) и психостимуляторов (кофеин, амфетамин) ; необходимость осмотра глазного дна с медикаментозно расширенным зрачком (глазные капли атропина, гоматропина, тропикамида, циклопентолата); длительное пребывание в затемненном помещении -например, в театре или при связанных с профессией условиях ночного дежурства, перегрев головы (баня, южные курорты, работа в "горячих цехах"), повышение венозного давления в области головы и шеи (подъём тяжести массой более 7 кг, натуживание при запоре, тесная одежда, низкая плоская подушка). Приступ чаще развивается во второй половине дня и вечером, и практически никогда не возникает во время сна.
Успех в ранней диагностике
В успешном лечении глауком первостепенное значение имеет ранняя диагностика (полностью излечить заболевание невозможно, но сохранить зрительные функции на протяжении 10 и более лет в том состоянии, в каком они находились в момент выявления патологии в 1-й - начале П-й стадии процесса возможно с вероятностью 75-80%), соблюдение определенного режима труда и жизни, особенно строгого при закрытоугольной форме, с исключением факторов, провоцирующих подъём ВГД (см. выше причины приступа). Пациентам следует избегать острой, соленой и пряной пищи, способной вызвать жажду, предупреждать запоры, не поднимать тяжести массой более 7 кг, использовать при мытье полов и работе в саду швабры и садовые инструменты с длинными рукоятками, дополнительно закапывать за 30-40 минут перед посещением театра или кино глазные капли пилокарпина, проводить летний отпуск в средней полосе России, спать на высокой подушке, отказаться от посещения парной, употребления пива и шампанского и т.д. Необходим регулярный и очень аккуратный прием лекарственных препаратов под ежемесячным диспансерным наблюдением окулиста, обязательное согласование при назначении больному глаукомой любой медикаментозной терапии по поводу других заболеваний или предоперационной премедикации врачами терапевтами, хирургами, анестезиологами, невропатологами, с коллегой окулистом. Последнее правило должно соблюдаться особенно строго при лечении эссенциальной артериальной гипертензии (оптимальный уровень систолического АД для больного глаукомой в пределах 140-160 мм рт.ст., гипо- и нормотоники слепнут от глаукомы значительно быстрее; опасны эпизоды ночных гипотонических кризов), купировании болевого синдрома при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни (опасность расширения зрачка вследствие приема атропина, гастрофарма), подготовке к интубационному наркозу (инъекцию атропина заменяют инъекцией пипольфена), устранении атриовентрикулярной блокады (атропин заменяют изадрином) и т.д.
Задача лечения глаукомы в современных условиях формулируется как достижение т.наз. давления цели, т.е. индивидуального для каждого пациента уровня офтальмотонуса, при котором отсутствует прогрессирование глаукомнои оптической неиропатии и остаются стабильными поля зрения. Если отсутствует возможность определения индивидуального уровня ВГД, его следует снижать на 20-30% от исходного уровня.
Лечение глаукомы
Консервативное лечение первичной глаукомы осуществляется на протяжении всей жизни больного, носит комплексный характер и складывается из офтальмогипотензивной терапии (местной и общей) и медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, в первую очередь - в зрительном нерве. К средствам местной гипотензивной терапии относится, в первую очередь, бета-адреноблокатор тимолол малеат (тимоптик, оптимол, арутимол, окупрес и др. - 0,25%или 0,5% по 1 капле 2 раза в сутки), уменьшающий секрецию внутриглазной жидкости, не изменяя ширину зрачка. Противопоказанием является бронхиальная астма, синусовая брадикардия и AV-блокада П-Ш степени. Меньше противопоказаний, но и слабее эффект от инстилляций бетаксалола (бетоптика) 0,25%, 0,5%. При недостаточном снижении ВГД на фоне монотерапии тимололом можно добавить закапывания миотика М-холиномиметического действия - раствор пилокарпина 1-2%, улучшающего отток внутриглазной жидкости (1-3 раза в день) или применить комбинацию этих препаратов -фотил, проксокарпин. Широко применяются в качестве препаратов первого выбора аналоги простагландинов F 2 - глазные капли (по 1 капле 1 раз в сутки вечером) латанопроста (ксалатана) 0,005% или травопроста (траватана) 0,004%, активизирующие отток внутриглазной жидкости по дополнительным (увеосклеральным) путям. В последние годы арсенал средств местной гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы пополнился также препаратами трусопт (глазные капли - раствор дорзоламида 2%) и азопт (бринзоламид 1%) - ингибиторами карбоангидразы, содержащейся в беспигментном эпителии цилиарных отростков (по 1 капле в больной глаз 2 раза в день) /2,3/.
Общая офтальмогипотензивная терапия предполагает назначение внутрь ингибитора карбоангидразы ацетазоламида (диакарба), подавляющего продукцию внутриглазной жидкости, в дозах по 0,125 (полтаблетки) 1-2 раза в день через день с обязательным! приемом калийсберегающих препаратов (панангин, аспаркам). Диакарб назначают обычно в тех случаях, когда по каким-либо причинам приходится отложить антиглаукоматозную операцию (противопоказан при аллергии к сульфаниламидам, с осторожностью - при мочекаменной болезни, аденоме простаты). Во избежание системного действия на организм препарат может быть заменен инстилляциями глазных капель трусопта 2%, азопта 1 %.
В терапевтический комплекс, обеспечивающий нормализацию обменных процессов в тканях глаза, особенно в зрительном нерве, включают курсы лечения спазмолитиками, антиагрегантами (пентоксифиллин, ксантинола никотинат), антиоксидантами (эмоксипин 1% р-р - метилэтилпиридинол в виде парабульбарных инъекций, витамин Е, аскорбиновая кислота,), ноотропные препараты (пирацетам), антисклеротические препараты, антагонисты кальция, пептидные биорегуляторы (ретиналамин), витамины А и группы В (по согласованию с терапевтом и невропатологом) /2,3/. Нейропротекторная терапия эффективна лишь при условии достижения индивидуально переносимого ВГД.
Основной целью лечения острого приступа глаукомы является ликвидация блокады дренажной зоны угла передней камеры смещенным корнем радужки. Для этого стараются сузить расширенный зрачок (частые инсталляции раствора пилокарпина 1 % - сначала 2 раза с интервалом 15 минут, затем 2 раза каждые 30 минут и 2-3 раза ежечасно; NB: противопоказано при сопутствующей зрелой катаракте!) и углубить переднюю камеру за счет смещения кзади радужки и хрусталика, уменьшив объём стекловидного тела (внутрь 100 мл 50% раствора глицерина или его смеси с равным количеством 20%-ного аскорбата натрия, в стационаре - маннитол раствор 20%, 2 г/кг, в/в капельно в течение 30 мин., лазикс в/в). Подавление продукции внутриглазной жидкости обеспечивается назначением диакарба внутрь (2 таблетки - 0,5 г при поступлении и ещё 0,5 г при отсутствии снижения ВГД спустя 12 часов), 1-2 инстилляциями глазных капель 0,5% раствора тимолола, внутримышечной инъекцией литической смеси (по 1 мл раствора аминазина, димедрола, промедола), внутривенным введением фентанила с дроперидолом. Для уменьшения кровенаполнения внутриглазных сосудов больному делают горячие ножные ванны, ставят пиявку на висок .При выборе того или иного лекарственного средства следует учитывать вероятность провокации острой сердечной недостаточности, приступа бронхиальной астмы, острой задержки мочи.
Если неизбежно оперативное вмешательство
После 20-24 часов безуспешного консервативного лечения острого приступа глаукомы производится антиглаукоматозная операция - иридэктомия, выравнивающая давление жидкости как за радужкой, так и перед ней. Если удается купировать приступ медикаментозными средствами, операцию выполняют спустя несколько дней после исчезновения остаточных явлений. Если отек роговицы и радужной оболочки выражен незначительно, в условиях офтальмологического стационара возможно выполнение лазерной периферической иридэктомии на больном глазу. В дальнейшем целесообразно сделать также лазерную иридэктомию на парном глазу (можно амбулаторно) для профилактики блокады угла передней камеры.
Хирургическое (или лазерное) лечение закрытоугольной глаукомы должно быть произведено как можно раньше, до развития вторичных дистрофических изменений в углу передней камеры. Эта форма глаукомы является болезнью первично хирургического лечения, медикаментозное же играет лишь вспомогательную роль и после своевременно выполненного оперативного вмешательства может никогда больше не понадобиться. При открытоугольной глаукоме сначала проводят консервативную терапию, а показания к госпитализации и операции возникают при прогрессирующем сужении границ поля зрения (уровень ВГД особого значения не имеет) либо при постоянно высоком уровне ВГД со значительными (более 4 мм рт.ст.) суточными колебаниями. Суть большинства антиглаукоматозных вмешательств заключается в создании дополнительных или расширении естественных путей оттока жидкости из глаза с помощью микрохирургической техники (обычно требуется госпитализация больного на 4-5 дней) или луча лазера (выполняется амбулаторно). В последние годы вследствие изменения концепции патогенеза глауком (основная роль отводится факторам развития глаукомной оптической нейропатии) разработаны новые виды операций, улучшающие трофику зрительного нерва: декомпрессия зрительного нерва путем рассечения его склерального кольца, пластика орбиты с целью расправления в ней орбитальной части зрительного нерва, т.к. возрастная атрофия орбитальной клетчатки приводит к смещению и перегибам нерва в глазнице.
При подготовке пациента к плановой госпитализации и операции его должны обследовать стоматолог, оториноларинголог, эндокринолог, терапевт; последний с учетом данных клинических анализов крови и мочи, а также исследований уровня глюкозы, времени кровотечения, реакции Вассермана, антигенов к вирусным гепатитам В и С, ВИЧ-антигена в крови, флюорографии грудной клетки, рентгенографии придаточных пазух носа, ЭКГ и измерения АД, осмотра специалистов (по индивидуальным показаниям - кардиолога, невропатолога, эндокринолога, уролога и др.) должен дать письменное заключение об отсутствии противопоказаний к глазной операции по состоянию внутренних органов (форма № 027/у). Главным условием для получения разрешения терапевта на операцию является максимальная компенсация сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, диабета, последствий перенесенных ранее инфаркта миокарда или инсульта, хронических болезней сердца, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и других систем), неизбежных у пожилого человека, а также отсутствие острых соматических (в том числе инфекционных) и психических заболеваний. Все сомнения терапевта относительно способности больного перенести операцию разрешаются ответом на основной вопрос: позволяет ли общее состояние здоровья пациента провести все время операции, неподвижно лежа на спине с запрокинутой назад головой? Трудности могут возникнуть у пациентов с выраженным остеохондрозом, аритмиями, сердечно-легочной недостаточностью, бронхиальной астмой, старческой деменцией. Длительность пребывания на операционном столе примерно 20 минут, швы с конъюнктивы снимают амбулаторно на 8-й - 9-й день. Гипотензивный эффект операций на уровне 75-80%, при его отсутствии возможны повторные вмешательства.
После операции больные остаются на диспансерном контроле у врача-окулиста (осмотр не реже, чем 1 раз в 3 месяца) и продолжают получать консервативное лечение с учетом состояния зрительных функций и уровня ВГД.
Список литературы
- Аветисов С.Э. // Вестник офтальмологии - 2006 - № 1.- С. 3-8.
- Рациональная фармакотерапия в офтальмологии (руководство для практикующих врачей).
Том VII. Под общей ред. Е.А. Егорова. М. Издательство "Литтерра", 2004, 954 с. - Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова,
Е.А. Егорова. - М: ГЭОТАР - Медиа. 2006, 238 с
